结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术

适应症

结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术适用于适用于盲肠及升结肠较小的穿孔，腹腔污染不严重。

禁忌症

穿孔较大，腹腔污染严重。

术前准备

1.抗休克：伴有休克的结肠伤，其病死率可高达80%。因此，术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。

2.抗生素的应用：目前多主张联合用药，如庆大霉霉素和氯林可霉素联合使用，术前开始用药，术后继续使用7～8d。

3.胃肠减压：可防止术后肠胀气。

手术步骤

1.经下腹部正中切口或右腹直肌切口行腹腔内探查，若破口较小，周围肠壁正常，剪除裂口边缘的坏死组织，以1-0号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层，并利用附近脂肪垂及大网膜覆盖加强。

2.对于腹部穿通性损伤，应切开升结肠外侧的后腹膜，游离盲肠及升结肠，检查其后壁是否有穿孔。为了保证缝合处愈合良好，可同时做一盲肠造口减压。

3.用不吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口。

4.从切口插入双导管吸引管，吸出肠内容物。

5.取出吸引管，插入一蕈状导管，结扎第1荷包缝线，剪去线尾。

6.结扎第2荷包缝合线，使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出。

7.逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于皮肤上。

并发症

1、吻合口瘘

若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在，不易察觉;后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流;如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。

2、吻合口狭窄

轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。

3、腹壁切口感染

多因肠腔漏液所致，因此手术时应小心操作，特别是缝合膨胀的盲肠要细心。

4、粪便沿橡皮管溢出

多发生在术后4～8d，可将导管拔出或在皮肤平面剪断导管，其尖端可由肛门排出。拔管后，造口多能自行愈合。如手术时已将盲肠壁与皮肤缝合，则须以后另做手术，使造口闭合。

术后护理

结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术术后做如下处理：

1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。

2.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。

3.继续使用抗生素。

4.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml，共3～4次。

注意事项

1.所有腹部损伤，在术中要仔细探查腹腔，防止漏诊。防止术中漏诊，要注意以下几点：

(1)手术野照明要良好，并备好吸引器，随时吸除腹腔内积血、消化道内容物或慢性渗出液。保证手术野清洁，视野清楚，尽量做到在直视下探查。照明不良，麻醉不满意，手术野不充分，常是术中漏诊的原因之一。

(2)腹腔探查应有步骤的进行，尽量做到一次而又确实的探查。特别要注意固定段结肠的探查，如对升结肠和降结肠有怀疑时，应切开侧腹膜探查后壁。脾曲结肠位置较高且深，也是结肠伤容易漏诊的部位。有伤道者应找出其全过程。

(3)对微小的损伤，如结肠壁上有小血肿，均应仔细检查。据报道结肠伤漏诊者约有30%是因为局部小血肿未加注意而造成漏诊。

(4)腹腔内污染物之多少不能完全反映有无结肠伤，如患者在缺水、空腹、大便干结等情况下，即使有穿孔，腹腔污染也可能不严重，因此，探查应十分仔细。

2.若破口周围肠壁不健康，特别是爆炸性伤，缝合前应剪除不健康的肠壁，直至有出血为止。

3.手术结束时应充分冲洗腹腔，并吸净腹腔内冲洗液。

4.引流应可靠，引流置于吻合口或修补部之附近，不可与缝合部直接接触。