高度选择性胃迷走神经干切断术

适应症

主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例，如出血(包括某些应激性溃疡出血)、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单，但术后常有腹胀、腹泻等症状，适用于较重危的病人;后者对术后胃肠道功能扰乱较轻，但手术操作较复杂，适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术，才能使手术完全;近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。只切断胃壁细胞区的迷走神经，而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术，可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性，但手术操作上要求严格。三种术式见示意图。

术前准备

1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。

2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。

3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。

手术步骤

1.体位：平卧，上躯干垫高，剑突部保持在最高位，有利于贲门部的显露。

2.切口：同迷走神经干切断术。

3.显露胃小弯：显露贲门、食管下端及胃小弯，必要时可在大弯侧加以牵引，在消瘦者迷走神经胃前支(Latarjet神经)及鸦爪支可辨认清楚。

4.分离小网膜：在距幽门静脉5～7cm，相当鸦爪第1分支略上方，按黑线箭头所示方向，紧贴胃壁分离小网膜前叶。

5.显露迷走神经：在肥胖者，可在小网膜无血管区剪开一裂隙，用左示指和/或中指通过此裂隙伸入小网膜和胃的后面，更易于辨认胃前支的胃壁分支，并有利于对它的分离切断。

6.分离、切断迷走神经分支：继续向上解剖分离，直达贲门及食管下端。示指经食管后方抵贲门右侧，戳开疏松组织，绕一胶皮导管，向右下方牵引贲门和食管，有利于食管下端和胃底分离，下端食管周围和胃底部皆需分离5cm左右。在分离切断通往食管下端和胃底的神经分支过程，尤应注意勿忘寻找切断来自后干，通往胃底部的一条较粗神经分支，通常称为“罪犯神经(nerves criminalis)”。如果遗漏该支，可有溃疡复发之虞。

7.腹膜化小弯创面：将食管和贲门向左侧牵开，显露小网膜后叶，继续予以分离、切断，直至右缘。至此，通往胃近端壁细胞区的迷走神经纤维已完全切断。将胃小弯侧裸露的创面予以腹膜化。

术后护理

术后胃管减压1～2日，第3日进流质，第5～7日可进软食，并由静脉补液，维持营养及水、电解质平衡，至肠蠕动功能恢复为止。

注意事项

分离胃小弯侧必须紧贴胃壁，从鸦爪第1支上方开始向上进行，必须保护肝支和腹腔支不受损伤。走向胃壁的神经分支与胃左血管并行，分离过程中必须妥善结扎这些血管分支，以免出血。