经翼点入路颅咽管瘤切除术

适应症

经翼点入路颅咽管瘤切除术适用于：

1.向一侧鞍旁扩展的鞍内-鞍上型、鞍上-脑室外型的视交叉前及视交叉后的颅咽管瘤。

2.一侧脑室旁及向鞍后扩展的颅咽管瘤。

术前准备

手术多在全麻下进行。仰卧位，上身略抬高15°～30°，具体头部位置常随经颅入路不同而略异。经翼点入路则偏向对侧60°～90°。头低约15°，以利抬额叶及暴露蝶鞍部。

手术步骤

1.头皮切口与骨瓣

头皮切口多在发际内。骨瓣尽量接近颅前、中窝底部，以便抬起额叶与颞叶。蝶骨嵴外侧尽量切除。有时切口和骨瓣的位置还可依肿瘤位置和大小不同而稍加改变。如肿瘤向中线扩展，在视交叉前、后瘤体较大，侵及第三脑室底部，或延至对侧视神经外侧者，可采用冠状头皮切口，骨瓣向内上方移达矢状窦缘，即额下-翼点联合入路。肿瘤向外扩展，达同侧鞍旁，或脑室旁型颅咽管瘤及向鞍后扩展者，切口可向外、后移动，必要时暴露颞叶底部后方及小脑幕。

2.肿瘤显露

切开硬脑膜后，首先应贴近额叶开放侧裂池，放出脑脊液，牵开额叶和(或)颞叶，显示同侧视神经与颈内动脉。如肿瘤为脑室旁型或瘤体较大向鞍后扩展，则应于较高处分开外侧裂，并打开侧裂池根部，以充分显露颈内动脉分叉部、大脑中动脉与大脑前动脉近端，并开放视交叉前间隙、视神经-颈内动脉间隙与颈内动脉外侧间隙，显露大脑前、中动脉，后交通动脉、脉络膜前动脉、动眼神经与向鞍旁扩展的瘤体。如肿瘤位于鞍后接近中脑前方，还应切开Lilie-quist膜进入脚间池，必要时还可切开小脑幕游离缘，打开桥脑前池及环池，显示向鞍后延伸的瘤体及基底动脉分叉部、大脑后动脉、小脑上动脉、大脑脚和桥脑。

3.肿瘤切除

与经单侧额下视交叉前方入路颅咽管瘤切除术基本相同，但由于本入路能较充分地显露瘤体及周围结构，故可更彻底地切除瘤体，达到全切除。但需注意保护周围结构，采用锐性分离，每次切除的瘤块不可过大，巨型颅咽管瘤的囊壁应分块切除。切除每个间隙的瘤体时，均应调整好手术显微镜的方向，使之暴露清楚，不可钝性分离或盲目用力牵拉。对于延伸向鞍旁的肿瘤，则应于切除视交叉前方的瘤块后，调转手术显微镜的方向，经扩大的视神经-颈内动脉间隙，或颈内动脉外侧间隙进行切除。这时应注意保护后交通动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜前动脉，勿使损伤。动眼神经常于颈内动脉外侧间隙横行越过肿瘤表面，应于其上方或下方的间隙分别切除肿瘤。动眼神经非常脆弱，稍加牵拉便可损伤，故操作尤需轻柔。延伸至脚间池与桥脑前池的瘤块，常与基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、桥脑相粘连，须细胞分离，分块切除。

视交叉后方(前置型视交叉)的囊性脑室内及脑室旁型颅咽管瘤如采用本入路切除，则需开放侧裂池、颈动脉池，显示前置型视交叉、大脑前动脉第1段、前交通动脉和扩张的终板。由于肿瘤向前压迫常使终板变薄，向前膨出，且颜色变黑。切开终板和一层极薄的第三脑室壁，便可显示囊性肿瘤。穿刺囊腔，抽出囊液，分离并完全切除肿瘤囊壁。

4.关颅。

并发症

1.视力损害。

2.尿崩症。

3.垂体功能减退。

4.下丘脑损害症状。

术后护理

1.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。

2.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。

3.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。

4.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。

另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。

5.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。