斯氏针内固定术

适应症

1、对于顺粗隆间骨折，按照Evans分型，本手术适用于Ⅱ型，Ⅲa型，Ⅲb型，Ⅳ型。

2、对于Ⅰ型骨折，虽然牵引治疗一般不发生髋内翻，但可能仍有一些发生，故为减少病人卧床并发症及防止髋内翻，亦可用本手术治疗。

禁忌症

逆粗隆间骨折，其骨折线由小粗隆上向外下行斜行，至股外侧皮质，由于此骨折线与插针方向一致，较难固定，故列为本方法的禁忌证。

至于全身情况的适应证与禁忌证，本手术方法可适用于大多数老年人股骨粗隆间骨折。有严重心、肺、肝、肾功能障碍，为手术禁忌证。由于本手术系在局部麻醉下施行，不必手术切口，失血甚少，因此有轻微或中等心、肺、肝、肾功能障碍者，一般均可耐受。

术前准备

1、全身准备，入院后即行血、心、肺、肝、肾功能检查，高血压及糖尿病病例需经数日用药控制后方可手术。

2、局部准备，入院后患肢行胫骨结节骨牵引或皮肤牵引，保持患肢在中旋位及稍外展位，待全身检查完毕后，于伤后3～7d内手术。

3、术前1d常规备皮。

手术步骤

1、复位

最好有C形臂电视X线机配合，在透视下进行复位。先行牵引，在透视下恢复长度之后，观察颈干角正常，骨折线完全复位后，将下肢内旋至大粗隆最突出，髌骨外缘朝上，足内旋约40°～50°，股骨颈前倾角近于消失，将肢体固定。

2、针位设计

以最下位为第1针，进针点在大粗隆尖下方12～14cm处。由此向上向内经股骨矩压力骨梁至股骨头中心，软骨下0.5cm处。第2针在第1针近侧2cm处偏前进入，经股骨矩压力骨梁至股骨头内，在第1针的下内方，侧位相在股骨头后侧，即两针在头内交叉。第3针在第2针后上方约1cm处，向头内上外方，偏前侧。第4针在粗隆尖下5～6cm处经张力骨梁至头内第3针内下方，二者交叉。

3、进针方法

选直径3.5mm斯氏针，安在骨钻上。第1针进针点在大粗隆尖下12～14cm处，局麻后以尖刀刺一小孔，将针刺入直抵股骨干皮质骨，在外侧面中间。边钻动，边将针尾向远侧倾斜，在X线电视指引下控制针走行方向达小粗隆部股内侧皮质股骨矩处。为减少用X线电视，可沿此线在股前放置1根斯氏针，沿其方向进入。由于此处股骨外侧皮质较厚约有0.5～1cm，钻入费力，且一旦钻入后，难于改变方向，故最好用电钻，在电视下向股骨矩钻入第1枚，过股骨矩后向股骨头内至中心部，软骨面下1.5cm。改看侧位电视，针在头内中心为好。但偏前或偏后均可，如此针偏前则其他3针2针偏后，1针偏前。第2针在第1针上方2cm偏前进入，第3针在第2针上后，第4针在最上，使进入点略呈长菱形。每进入1针，均看正侧位在头内位置，各针均距软骨面下1.5cm为止。

4、固定

压紧皮肤，将皮外针尾剪断，每剪断1针，用打入器顶住针尾向内再打入约1cm，使针尖达软骨下约0.5cm处，如是剪断并打入4枚针后，以巾钳或镊子顺针孔插入将阔筋膜提起，使针尾埋于阔筋膜下。

5、切口不需缝合，覆盖无菌敷料即可，松开牵引。

并发症

1、退针，国内一组80例粗隆间骨折行4枚斯氏针内固定者中，有28例(35%)发生1枚针退出，其他3枚针仍在原位，未影响骨折愈合。

2、感染，可能发生针孔表浅感染，经换药而愈，无不良后果。

3、髋内翻的发生，国内一组80例全部骨折愈合，有13例(16%)发生髋内翻，此外无其他并发症。主要为Ⅲb及Ⅳ型骨折。

术后护理

回病房后，病人下肢置稍外展位，用防外旋鞋，防止下肢外旋10～14d。此期间可以起坐，2周后除去防外旋鞋，下肢可伸屈活动，并根据患者体力情况用双拐下地，患肢轻微触地，少负重。2个月后摄X线片，骨折愈合可以逐渐负重。半年至1年间拔除斯氏针。

注意事项

1、粗隆间骨折的Ⅲ、Ⅳ型，骨折粉碎者，其远断端即股骨干上端可向后移位，复位时必须观察侧位股骨干上端与股骨颈在一平面，钻入针时，才可免于至股骨颈后侧皮质外。

2、由于股骨头是圆的，不在中心的针尖，需正侧位观察均在软骨下0.5cm以上。如在一个位置上，距软骨面<0.5cm则有穿破软骨面之虞，特别是靠前或后的针位。

3、4根针中，插好第1针是关键，最好在X线电视下一次插针位置正确，特别是股骨干外侧皮质的针孔，如反复插入，则将使针松动，易于退针。同时尽量避免插针出股骨头外，将针退回，此针亦易退出。