经大腿中1/3和中下1/3截肢术

适应症

经大腿中1/3和中下1/3截肢术适用于：

1.小腿或膝关节的恶性肿瘤。

2.严重的先天性小腿或膝关节畸形，丧失其功能者。

术前准备

1.截肢前必须做活检术，获得肯定的病理学诊断。

2.常规全身的核素骨扫描和胸部正位X线片，除外肿瘤的远处转移。

3.选择CT扫描、MRI和血管造影等项检查，明确骨及软组织的受累范围，并确定截肢或关节离断平面。

4.全身情况较差，有贫血和营养不良者，术前应予以纠正。

5.根据确定的化疗方案，决定术前是否进行化疗。

6.对已决定截肢或关节离断者，必须得到家长的同意并签字后，然后上报上级医疗行政部门审批，才能进行手术。

手术步骤

1.切口

在预定的截骨平面，设计前后等长皮瓣，每个皮瓣的长度至少相当于该平面大腿的半径。先沿大腿内侧中线，起于截骨平面近端2～3cm，向远端切开皮肤，并呈弧形转至大腿外侧中线，再向近端延长，止于内侧切口起点的同一平面。切开皮下组织及深筋膜，形成前后等长、形状相似的皮瓣。

2.切断肌肉和股动静脉及神经

将前后皮瓣向近端分离到截骨平面并翻向近端，再把缝匠肌牵开，找到隐神经并将其锐性切断。然后钳夹、切断和双重结扎股动静脉。在股骨后面，于内收大肌、股二头肌与股四头肌间隙内，分离股深动静脉，也采取钳夹、切断和双重结扎。由于大腿前内侧肌肉较厚，而且收缩力较强，故应在其筋膜回缩处稍下方斜向截骨线切断。对大腿外后侧肌肉，则自筋膜回缩处稍远端横行切断。然后将坐骨神经轻轻向远端牵拉，用0.5%普鲁卡因注射其鞘内后，在截骨平面的稍近端，用锐刀片将坐骨神经切断。若有断端出血，则用细丝线结扎，然后任其回缩至截骨平面以上。

3.截骨与闭合残端

将切断的肌肉牵向两端，环形切断骨膜并向远端剥离，再将股骨横行截断，移除截下的肢体远端，用骨锉去除股骨残端的锐性边缘。然后在股骨残端的近侧钻孔，用生理盐水冲洗去除伤口内的骨屑，通过骨孔把腘绳肌和内收肌用可吸收线或铬制肠线，缝合固定。此时放松止血带，彻底止血，将股四头肌覆盖股骨残端，把其浅面的深筋膜与大腿后侧深筋膜间断缝合，并在切口内留置负压吸引管。分层缝合皮下组织和皮肤。

并发症

1.出血及血肿形成。

2.关节挛缩。

3.幻肢痛。

4.神经瘤及残肢痛。

术后护理

1.肢体残端用无菌纱垫包裹并加弹性绑带包扎。

2.垫高一端床脚，使残肢抬高，避免残肢垫枕抬高，防止产生髋关节屈曲挛缩。

3.密切观察残端渗血情况，术后48h拔除引流条。

4.积极进行截肢后的康复训练，并做假肢装配的准备。

注意事项

1、手术应在止血带下进行

上止血带前，采取抬高肢体5min的驱血方法，避免使用驱血带驱血，防止挤压瘤体而造成肿瘤扩散。

2、皮瓣的设计

要求残端的皮肤有良好的感觉和血运，并有适当的移动性。尽管每一平面截肢均有典型的皮瓣设计，但有时为了保留肢体残端的长度，需要设计非典型皮瓣。原则上，皮肤与深筋膜之间不做过多的分离，使深筋膜完全覆盖骨残端，避免皮肤与骨残端粘连而影响皮肤滑动。如果皮肤多余，应将其切除。

3、肌肉和血管神经的处理

一般在截肢平面的稍远端切断肌肉，使其回缩后恰好位于截骨平面。为了防止残端软组织过于膨大，某些肌肉须做斜行切断，或修剪成较薄的肌肉筋膜后覆盖截骨端。现代截肢术要求残端最好呈圆柱形而不是圆锥形。

为了防止因瘢痕组织压迫神经断端而疼痛，应把神经向远端轻轻牵拉，用锋利的刀片快速切断，任其断端回缩至截骨平面近端的未被分离的组织间隙中。对较大的神经干，切断前须用0.5%普鲁卡因局部封闭。神经断端的出血点可用细丝线或可吸收缝线结扎。

血管的处理应确实可靠。对肢体的主要血管，尤其肘关节、膝关节以上的大血管，要求先用7号丝线结扎后切断，再于结扎线远端贯穿缝合结扎。

4、截骨及骨端的修整

在确定的截骨平面环形切开骨膜，并用骨膜剥离器向远端剥离骨膜，再将骨横行锯断。然后，用骨锉去除骨端的锐利边缘，修整成光滑的残端。用生理盐水冲洗伤口，去除骨屑、凝血块和碎裂组织后，可分层缝合切口。

5、放置引流

为防止切口内积血积液，减少组织反应及感染机会，在闭合切口前除彻底止血外，必须放置引流，通常采用硅管负压引流最为可靠。一般保留3～5d。